Introduzione
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La logica in diagnostica
Il campione biologico, non essendo uniforme né porzione di un “intero” perché prelevato da una popolazione soggetta a variabilità biologica intra ed interindividuale, fornisce dati di per sé non indicativi in senso assoluto che devono essere correttamente rapportati a valori di riferimento.
CORRETTA INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI:
· “posizione del risultato” relativamente ai valori di riferimento
· variabilita’ del risultato
In ogni individuo la stima dell’ampiezza delle oscillazioni casuali dei valori relativi ad ogni analita, attorno ad un suo punto omeostatico, è valutata come Cvi (misura della Variabilità Biologica Intra- individuale)
La variabilità dei vari punti omeostatici degli individui di un gruppo, relativamente allo stesso analita, è definita come Variabilità Biologica Inter- individuale e la sua stima è CVg.
2 CAUSE DELLA VARIABILITA’
VARIABILITA’ TOTALE
VARIABILITA’ ANALITICA
VARIABILITA’ BIOLOGICA
PRE-ANALITICA
ANALITICA
POST-ANALITICA
INTRAINDIVIDUALE
INTERINDIVIDUALE
LA VARIABILITA’
è uno dei problemi centrali nell’utilizzo dei dati di laboratorio da parte del clinico
VARIABILITA’ BIOLOGICA
· VARIABILITA’ INTRA-INDIVIDUALE: a carico dello stesso individuo
· VARIABILITA’ INTER-INDIVIDUALE: fra diversi individui
PRINCIPALI FONTI DELLA VARIABILITA’ INTRA-INDIVIDUALE
· Ritmi circadiani
· Variazioni stagionali
· Dieta
· Periodo mestruale
· Gravidanza
PRINCIPALI FONTI DELLA VARIABILITA’ INTER-INDIVIDUALE
· Sesso
· Età
· Razza
· Massa corporea
· Fumo
· Alcool
· Farmaci
VARIABILITA’ ANALITICA
pre-analitica
post-analitica
analitica
VARIABILITA’ NELLA FASE PRE-ANALITICA
· Modalità di raccolta e conservazione del campione
· attribuzione del campione al paziente
· idoneità del materiale
· accorgimenti per stabilizzare gli analiti
Punti critici per la preparazione dei pazienti
E’ necessario che il paziente venga istruito in maniera corretta per la preparazione al prelievo.
Istruzioni generali (esami di routine):
· Digiuno per almeno 12 ore prima del prelievo
· Evitare esercizio fisico e stress nelle 12 ore prima del prelievo
· Attendere che il paziente sia a riposo prima di iniziare le procedure di prelievo
Istruzioni più dettagliate devono riguardare esami particolari, ad esempio:
Esami Colturali
Sangue occulto
Monitoraggio del paziente in trattamento con anti-diabetici orali
Somministrazione di farmaci e composti a scopo diagnostico
VARIABILITA’ NELLA FASE ANALITICA
· Procedure standardizzate
· controlli interni
· verifica di risultati con valori elevati
VARIABILITA’ NELLA FASE POST-ANALITICA
· Lettura comprensibile del referto
· consegna referto in tempi brevi
VARIABILITA’ ANALITICA ASSOCIATA A PRELIEVO VENOSO
PRELIEVO
tecnica sottovuoto
principio della siringa
Emolisi in vitro
EMOLISI: colorazione rossa del plasma o del siero dopo centrifugazione
BARRIERE FISICHE
Eliminazione rischio di rimescolamento
Ostacoli che si pongono tra la fase liquida e la fase solida (parte corpuscolata, coagulo) del plasma o del siero per favorire la loro separazione
Semplice trasporto del campione dopo centrifugazione
1) sistemi integrati precentrifugazione, già inseriti nelle provette granuli cilindrici, sferici di polistirolo, gel separatore con aggiunta di granuli
2) sistemi integrati precentrifugazione, inseriti nelle provette dopo il prelievo gel, imbuti contenenti miscele di siliconi
3) sistemi postcentrifugazione filtri di diverso tipo
TRASPORTO DEL PRELIEVO AL LABORATORIO
E’ molto importante che i tempi non siano eccessivi perché influenzano la stabilità del materiale e quindi l’accuratezza della misura.
Entro 45 minuti dal prelievo → procedere alla centrifugazione e separazione dei campioni entro 1h
Test su fattori della coagulazione → tempi molto più brevi
Esame emocromocitometrico → entro 7h
VES → non oltre 24h
GLUCOSIO: ↓↓↓ a tutte le temperature (metabolizzato)
K+: ↑↑↑ per lisi eritrocitaria e piastrinica
Ogni campione deve giungere al laboratorio già accuratamente etichettato
Il laboratorio può rifiutare i campioni
· indicati Nome e Cognome del paziente; se ricoverato in ospedale anche il reparto, la camera ed il numero del letto
· inchiostro indelebile su etichetta ben adesa al tubo (MAI sul tappo o sul coperchio del recipiente).
· indicati data e ora del prelievo
· non etichettati o etichettati in modo improprio
· subito danno durante il trasporto
· non raccolti e conservati correttamente
· contaminati esternamente
CONSERVAZIONE DEI CAMPIONI IN LABORATORIO
Per diversi motivi vi è la necessità in laboratorio di conservare per tempi più o meno lunghi i campioni da analizzare o già analizzati.
RAFFREDDAMENTO (4°C)
conservazione dei campioni per 2-3 gg, al massimo una settimana
CONGELAMENTO (-20°C / -80°C)
conservazione per tempi più lunghi. Il metodo migliore è l conservazione di piccole aliquote congelate rapidamente in azoto liquido e conservate a -80°C
Come valutare un test diagnostico
Affidabilità vs Validità
· Affidabilità: capacità del test di offrire sempre lo stesso risultato nel corso di misurazioni ripetute
· Validità di un test: capacità del test di distinguere in una popolazione i soggetti sani da quelli malati
INTERVALLI DI RIFERIMENTO
Basati sulla curva Gaussiana, con limiti posti per convenzione a –2 e +2 DS, comportano che:
Il 2,5% dei normali avranno risultati superiori alla norma
Il 2,5% dei normali avranno risultati inferiori alla norma
Il 95% delle persone normali avranno valori normali
Misure di Validità: la situazione ideale
Misure di Validità: la situazione reale
Criteri di attendibilità
Sensibilità
Specificità
Dipende dal metodo
Accuratezza
Precisione
Dipende dall’esecuzione
Precisione e accuratezza
Metrologia: scienza delle misurazioni fisiche(teoria degli errori)
Precisione : grado di convergenza dei dati rispetto al valore medio, SD (anche non vero)
Accuratezza o esattezza: grado di concordanza tra il valore medio e quello vero
Accuratezza strumentale: non prevede errori sistemici
A) Preciso e Accurato - B) Preciso non accurato - C) Non preciso ma accurato - D) Non preciso non accurato
Accuratezza
Definizione: la concordanza (vicinanza) tra il valore ottenuto mediante l‘analisi ed il valore “reale” attribuito al parametro analizzato
Precisione
Definizione: la concordanza tra i risultati ottenuti in ripetute determinazioni dello stesso parametro in uno stesso campione
La precisione di un nuovo metodo generalmente si valuta eseguendo ripetute misurazioni dello stesso campione e calcolando il range di variazione.
Questo range è chiamato RANGE DI RIPRODUCIBILITA’ ed è usato per definire quali variazioni nel dosaggio sono significative.
Nella Diagnostica in vitro due sono le componenti
da tenere sempre presenti nella valutazione del metodo da scegliere per l’esecuzione di un esame:
SENSIBILITÀ e SPECIFICITÀ
SENSIBILITA’ ANALITICA
Quantità minima di sostanza misurabile con il metodo in esame.
(differenza minima significativa da 0)
SPECIFICITA’ ANALITICA
Capacità di rilevare solo i costituenti che s’intende misurare
(interferenza più vicina possibile a 0)
La tabella 2 x 2
Sensibilità
VP / Totale malati Capacità del test di individuare in una popolazione i soggetti malati
Specificità
VN / Totale sani Capacità del test di individuare in una popolazione i soggetti sani
Sensibilità vs specificità
Predittività di un test
Qual è la probabilità che un paziente con un test positivo (o negativo) sia realmente malato (o sano)?
VPP
VP / Totale + Esprime la probabilità che un soggetto
risultato positivo ad un test sia effettivamente malato
VPN
VN / Totale - Esprime la probabilità che un soggetto
risultato negativo ad un test sia effettivamente sano
VP e prevalenza
VP e prevalenza
Qualità
· CONTROLLI DI QUALITÀ interno
· CONTROLLI DI QUALITÀ esterni
(regionali o in assenza nazionali e internazionali)
ERRORI GROSSOLANI
· scorretta identificazione del campione
· scambio di campioni
· prelievo scorretto, conservazione inadeguata
· sbagli di esecuzione, lettura e calcolo
· trascrizione e attribuzione dei risultati
ERRORE SISTEMATICO
· errato titolo delle soluzioni di riferimento (errore di pesata, impurezza dei materiali, decadimento)
· errore nella taratura di strumenti (scale lunghezza d’onda, pipette, dosatori)
· aspecificità dei procedimenti analitici
· errori personali od operativi (scelta sistema di lunghezza d’onda non corretta, introduzione di fattori d’errore nei calcoli, lettura errata sistematica di strumenti)
ERRORE CASUALE
· strumenti poco efficienti o di difficile uso
· reattivi contaminati o scaduti
· letture strumentali imprecise
· scarsa correttezza nell’esecuzione
· inadeguatezza ambientale (polveri, rumori, temperatura, illuminazione)
· instabilità nell’alimentazione elettrica
LA REFERTAZIONE
MOMENTO ALTAMENTE SIGNIFICATIVO E RILEVANTE DEL PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO
ATTO CON CUI LO SPECIALISTA RISPONDE AL QUESITO DIAGNOSTICO POSTO DAL CURANTE
Il valore delle informazioni fornite dal laboratorio viene generato soprattutto nel momento in cui tali informazioni assumono significato clinico per la gestione del paziente.
In altri termini il valore d’uso diventa il vero valore aggiunto degli esami di laboratorio.
· Il valore dell’attività del laboratorio s’identifica con la produzione di un referto o con l’utilizzo appropriato del referto all’interno di un contesto diagnostico terapeutico?
· La risposta a questi interrogativi chiama in causa il concetto di efficacia in quanto un dato di laboratorio, per quanto accurato e tempestivo può rimanere sterile se non viene:
a) analizzato, interpretato e fatto seguire da azioni clinicamente rilevanti;
b) integrato con altre procedure critiche per la decisione terapeutica e la gestione del paziente.
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