Crioglobulinemia: definizione

· Presenza nel siero (e nel plasma) di proteine (Ig) che precipitano a bassa temperatura e “solubilizzano” a 37°C

· Incidenza aumenta se età > 60 anni

· Classificazione basata sulle caratteristiche delle Ig

Storia delle crioglobuline

· Per alcuni anni continuarono le segnalazioni del fenomeno sempre associato a casi di mieloma multiplo o malattie linfoproliferative, tanto da confinare le crioglobuline alla sola area di interesse ematologico.

· Lerner e Watson nel 1947 dimostrarono la reversibilità del fenomeno e per la prima volta diedero la definizione di crioglobuline, dimostrandole in pazienti con diverse patologie.

Storia delle crioglobuline

Nel 1966 Metzler e Franklin definirono le crioglobulinemie miste in uno studio su 29 casi, di cui 12 presentavano IgM e IgG e L’IgM dimostrava attività di fattore reumatoide ( FR).

In 9 dei casi di crioglobulinemia mista si aveva una sintomatologia caratterizzata da porpora, astenia e artralgia e in 4 una insufficienza renale.

CRIOGLOBULINEMIA MISTA di TIPO II e di TIPO III

· Costituisce più dell’80% di tutte le crioglobulinemie

· E’ detta così perché costituita da 2 diverse Immunoglobuline

· Compare in corso di malattie infettive o autoimmuni o rappresenta un’entità distinta non associata a fattori causali evidenti (Crioglobulinemia Mista Essenziale, CME)

· Tuttavia questo termine non sembra più appropriato dopo il riscontro dell’HCV in oltre il 90% dei pazienti con CME

Crioprecipitazione: fattori intrinseci

· Modifiche strutturali della porzione variabile delle catene pesanti e leggere delle Ig.

· Ridotta concentrazione di residui di acido sialico e di glucosammine.

· Ridotta concentrazione di galattosio nella porzione Fc delle Ig responsabile di interazioni aspecifiche Fc-Fc.

Crioprecipitazione: fattori intrinseci

· Modifiche conformazionali delle Ig conseguenti a variazioni di temperatura comportano una riduzione di polarità e di solubilità.

· Aumentata concentrazione proteica favorisce l’aggregazione.

· pH ottimale per la precipitazione prossimo al punto isoelettrico (5.5-8).

· Forza ionica e presenza di calcio, bario e manganese.

Crioglobulinemia: il fenomeno della crioprecipitazione

· I meccanismi della crioprecipitazione non sono ancora chiaramente definiti.

 · Nella crioglobulinemia di tipo I, la crioprecipitazione sembra essere una caratteristica intrinseca delle immunoglobuline monoclonali, strettamente legata all'integrità della loro struttura quaternaria, (poiché i frammenti Fc e Fab separati perdono solitamente la precipitabilità alle basse temperature).

 · Il processo di crioprecipitazione potrebbe essere innescato da modificazioni della composizione aminoacidica o del contenuto in carboidrati delle catene leggere e pesanti delle immunoglobuline. Ne deriverebbe un complessivo aumento della idrofobicità delle molecole con perdita della loro solubilità

Crioglobulinemia mista:

Malattia da immunocomplessi

- Le CM sono degli immunocomplessi,  in  cui l'antigene è una  IgG o una IgM e l'anticorpo una IgM,  mono o policlonale o una IgG3,  con attività di FR (cioè anti-Ig).

- Si sviluppa in tal modo una malattia da immunocomplessi,  istologicamente caratterizzata da lesioni infiammatorie dei vasi coinvolti e da depositi immuni negli organi bersaglio aventi la stessa composizione del crioprecipitato sierico.

POSSIBILE APPROCCIO PER LA CLASSIFICAZIONE

DELLA SINDROME DA CRIOGLOBULINEMIA

· criocrito > 1% per almeno 6 mesi

  due dei seguenti sintomi : porpora,astenia,artralgie

  C4 < 8 mg%

  FR positivo nel siero (va distinto se mono o policlonale)

· Secondaria se associata con : connettivopatie, epatopatie croniche, malattie linfoproliferative, infezioni. Senza una di queste condizioni va definita come apparentemente essenziale.

· Valutazione dell’estensione del processo vasculitico : coinvolgimento epatico, renale, neuropatie periferiche.

· Identificazione di noduli simil microlinfoma nelle biopsie del midollo osseo.

· Le componenti crioglobuliniche si depositano nelle lesioni vasculitiche a sede cutanea e renale. Le cause precise di questi depositi e del danno vascolare non sono state a tutt’oggi individuate.

Etiopatogenesi : punti di riflessione

1. Scoperta dell’HCV come agente principale delle ‘epatiti  nonA/nonB’. La ricerca degli

anticorpi anti-HCV con kit di prima generazione evidenzia una positività del 30-50% di

pazienti crioglobulinemici

2. Dimostrazione definitiva in 42 pazienti con CM dell’infezione da HCV (ricerca di HCV RNA con tecnica PCR) nell’86% dei soggetti

(Ferri C et Al, Association between hepatitis C virus and mixed cryoglobulinemia. Clin Exp Rheumatol 1991)

3. In seguito alla scoperta della stretta associazione fra CM ed HCV e delle

caratteristiche biologiche quali epato- e linfotropismo dell’HCV (Zignego AL et al. J Hepatol 1992) è possibile formulare le seguenti ipotesi patogenetiche :

- Crioglobulinemia come modello di vasculite sistemica da ICC;

- Crioglobulinemia espressione clinica di un sottostante processo linfoproliferativo ‘benigno’.

 -  Virus dell’Epatite C come fattore determinante della malattia essendo coinvolto sia negli ICC (Agnello V. et al. N Engl J Med 1992) e sia nell’innesco della proliferazione B-linfocitaria.

Etiopatogenesi : punti di riflessione

Produzione di crioglobuline conseguente ad una stimolazione cronica del sistema immunitario da parte del virus C.

I.  Interazione tra proteina del virus E2 e CD81 presente sui linfociti

II. CD81 è una proteina di superficie che sulle cellule B è complessata con altre molecole (CD21 – CD19 – Leu13)

III. Amplificazione della stimolazione policlonale fisiologica del compartimento B cellulare indotto dall’infezione HCV

IV. In un significativo numero di casi con infezione HCV, si osserva una traslocazione
t(14;18) e/o riarrangiamento di bcl2  inibizione dell’apoptosi  prolungamento della sopravvivenza cellulare…

La richiesta delle Crioglobuline è corretta?

In genere, questo esame è richiesto appropriatamente, anche se spesso non viene considerato in contesti clinici  in cui potrebbe essere utile sia alla diagnosi che all’inquadramento prognostico del paziente

Quando andrebbe richiesta la ricerca delle Crioglobuline?

1. Sogg. con Componente Monoclonale

2. S. di Raynaud e intolleranza/dolore alle basse temperature delle estremità

3. Sogg. sintomatici con triade di Meltzer

4. In presenza di vasculiti sistemiche, malattie linfoproliferative, autoimmuni, virali (HCV)

Quando andrebbe richiesta la ricerca delle Crioglobuline?

1. Porpora, Orticaria, Ulcere

2. Insufficienza renale, neuropatie

3. In presenza di diminuzione di C4 e aumento di RF

4. Anomalie di altri esami di laboratorio suggestive di interferenze

5. Reperto occasionale di crioglobuline

Interferenza delle Crioglobuline su alcuni esami di laboratorio

The presence of cryoglobulins in the blood can create a clinical challenge for the interpretation of several laboratory tests

· EMOCROMO

· VES

· ELETTROFORESI SIEROPROTEICA

· DIAGNOSTICA HCV (Ab e RNA)

Caratterizzazione del crioprecipitato

Dissoluzione delle CRG

· Incubare a 37°C fino a completa  solubilizzazione

· Trattare eventualmente con soluzioni riducenti acetilcisteina al 10% - β-mercaptoetanolo al 1% - ditiotrietolo 0.5M

Caratterizzazione del crioprecipitato

Tipizzazione delle CRG

· Immunonofissazione su gel d'agarosio (gold standard)

· Immunosottrazione in elettroforesi capillare

· Immunoblotting

· Elettroforesi bidimensionale in gel di poliacrilamide

CONCLUSIONI

· La ricerca delle Crioglobuline riveste notevole importanza

· E’ un esame che risulta sottoutilizzato e mal utilizzato: occorrono procedure standardizzate

· Diversi aspetti patogenetici, clinici, terapeutici e laboratoristici devono essere ancora  chiariti