1. Il tracciato elettroforetico è rimasto uno dei pochi esami di laboratorio in cui l'interpretazione del risultato non si basa su un valore numerico confrontabile con un intervallo di riferimento definito in soggetti “normali”.

2. L’ interpretazione visiva di un tracciato risente di variabili dovute alla tecnica ed alla strumentazione, ma anche all'operatore.

3. Per questo motivo è indispensabile una stretta collaborazione ed un attivo interscambio tra chi esegue l'esame e chi lo interpreta.

· Non utilizzare campioni di siero emolizzati

· L'emolisi causa un aumento delle zone alfa-2 e beta.

· Evitare campioni di plasma

· Evitare campioni vecchi o mal conservati o francamente lipemici

· Fornisce informazioni su ALCUNE proteine rispetto alle oltre 100 che si trovano nel siero, perché quantitativamente più rappresentative nelle singole bande.

· Tuttavia tali informazioni hanno in taluni casi (es. componenti monoclonali, deficit di alfa 1-antitripsina, sindrome nefrosica ecc.) un significato clinico importante ed immediato.

1. Le proteine plasmatiche costituiscono un pool in equilibrio dinamico modulato dalla velocità di sintesi e di catabolismo delle singole entità proteiche.

2. Qualsiasi evento   capace di modificare una delle due velocità provoca una variazione del tasso ematico della proteina.

3. Le proteine plasmatiche sono sintetizzate in netta prevalenza dal fegato ad eccezione delle immunoglobuline sintetizzate dalle plasmacellule,di alcuni componenti del complemento sintetizzati almeno in parte dai macrofagi e di alcune lipoproteine dalle cellule intestinali.

· I livelli plasmatici fisiologici dipendono dalla sintesi, dal catabolismo, dalla diminuzione delle proteine nei vari compartimenti corporei e da perdite esterne.

· Questi fattori devono essere tenuti in considerazione anche durante lo sviluppo di una patologia,poiché le modifiche contemporanee di alcune condizioni (ad esempio aumentata sintesi ed aumentato catabolismo) possono risultare in un livello normale della componente proteica.

· Le plasmaproteine vengono sintetizzate principalmente dal fegato, in particolare l’albumina, il fibrinogeno e le globuline, ad eccezione delle immunoglobuline che vengono prodotte dal sistema immunitario (plasmacellule).

· Contribuiscono alla sintesi anche l’intestino per le lipoproteine ed il sistema monocito/macrofagico per alcuni fattori del complemento.

· Il metabolismo delle proteine è rapido ed intenso: viene giornalmente rinnovato, in condizioni fisiologiche, il 9% di tutte le proteine sintetizzate dal fegato ed il 10-25% di quelle circolanti.

· Anche nel catabolismo gioca un ruolo fondamentale il fegato.

· In condizioni fisiologiche  le perdite (esterne) avvengono attraverso l’apparato gastroenterico (tutte le proteine), il rene (selettivo), le ghiandole esocrine, l’apparato respiratorio e gli organi genitali.

· Funzionalmente possono essere divise in:

  1) Immunoglobuline con funzione anticorpale

  2) Proteine di trasporto

  3) Fattori del complemento

  4) Inibitori delle proteasi

  5) Varie: proteine della fase acuta, fattori della coagulazione, lipoproteine, glicoproteine, etc.

· La valutazione delle bande elettroforetiche rappresenta un valido supporto diagnostico:

· Offre una panoramica su proteine che intervengono in tutti i processi funzionali più importanti delle sieroproteine.

· Permette di rivelare variazioni nella concentrazione di singole proteine o gruppi di proteine, l'eterogeneità di talune frazioni (varianti genetiche), la presenza di paraproteine.

ˑ Talora la presenza di una AAT variante si esprime con uno sdoppiamento della banda alfa 1 dei quadro elettroforetico: tale reperto va segnalato.

ˑ L'espressione di alcuni alleli si traduce in una sintesi deficitaria (allele Null) o in una mancata liberazione in circolo della proteina (allele Z), con risvolti clinici importanti.

· In caso di un suo deficit grave non vengono neutralizzate le proteasi liberate dai granulociti e dai macrofagi, richiamati a livello broncoalveolare in corso di processi microinfiammatori,inducendo all'alterazione distruttiva delle pareti  connettivo-elastiche degli alveoli configurando così la condizione clinica nota come enfisema polmonare.

· In alcuni casi poi la proteina viene sintetizzata ma non secreta in circolo dagli epatociti per cui si ha un notevole accumulo intracellulare che configura un grave danno epatico con evoluzione in cirrosi, già durante l'infanzia.

ˑ L'alfa 1 antitripsina aumenta tipicamente nelle condizioni infiammatorie dei tessuti di derivazione epiteliale e per tale motivo rientrava in passato  nel gruppo delle "proteine della fase acuta".

ˑ Va ricordato che in alcuni (non frequenti) casi, la presenza di due bande alfa 1  è dovuta ad alti livelli di ALFA1-FETOPROTEINA, marcatore, dopo il secondo anno di età, di tumori disembriogenetici, di carcinoma epatico primitivo, di epatiti evolutive, eventualità che vanno comunque conosciute e tenute presenti.

· Diminuzione: deficit genetico di alfa1-antitripsina omo- od eterozigote.

· La segnalazione va accompagnata dal dosaggio immunologico quantitativo.

· Aumento. infiammazione acuta

· Sdoppiamento: alfa1-antitripsina variante (non patologico). Presenza di alfa-fetoproteina?

ˑ Il funzionamento di questa proteina si esplica mediante l'assunzione di proteasi da altri inibitori, seguita dalla loro eliminazione dal circolo.

ˑ Inoltre veicola ormoni come l'insulina ed il somatotropo: in rapporto a quest'ultima funzione, durante l'infanzia è presente in concentrazioni molto più elevate che nell'adulto.

ˑ Anche se è una proteina di grande attività funzionale ha a tutt'oggi un significato clinico abbastanza scarso.

ˑ Diminuzione: enteropatie disperdenti eclampsia, artrite reumatoide.

ˑ Aumenti fisiologici: infanzia, gravidanza.

ˑ Aumenti patologici: sindrome nefrosica, fase acuta.

· La zona più catodica della banda alfa2 è costituita dall'APTOGLOBINA. Con questo termine si indica in realtà una famiglia di glicoproteine plasmatiche. La loro struttura è determinata geneticamente da due alleli autosomici codominanti Hp 1 e Hp 2 che si esprimono in tre fenotipi: Hp 1 - 1, Hp 1-2 e Hp 2-2.

· Tali proteine hanno P.M. diverso e quindi diversa velocità di migrazione elettroforetica: è per questo che la componente aptoglobinica della banda alfa2 può variare leggermente di posizione

La principale funzione dell'aptoglobina è quella di legare l'emoglobina libera nel plasma.

In condizioni fisiologiche una piccola quota di globuli rossi viene distrutta all'interno della circolazione (emolisi intravascolare) con conseguente emoglobinemia.

 Questa emoglobina libera viene legata dall'aptoglobina con un rapporto molare di 1: 1.

Il complesso aptpglobina-emoglobina non passa il filtro renale e tende ad essere captato molto rapidamente dal sistema istiocitario macrofagico ed eliminato.

· Diminuzioni:

  - per iperconsumo: condizioni emolitiche

  (anemie emolitiche, eritropoiesi inefficace, accidenti trasfusionali, emolisi da protesi valvolari, anemie megaloblastiche, mononucleosi infettiva, ematomi, emorragia intratissutale, esercizio fisico prolungato).

  - per difetto di sintesi: riduzione del parenchima epatico funzionante (epatiti, cirrosi, tumori).

  La diminuzione va refertata accompagnata dal dosaggio quantitativo.

· Aumenti:

  - processi infiammatori

  - processi necrotici

  - processi neoplastici

· È costituita fondamentalmente dalla TRANSFERRINA. È stata descritta in letteratura una malattia caratterizzata da assenza congenita di transferrina e quindi da assenza di banda beta 1.

· Esistono transferrine strutturalmente diverse, tutte a migrazione beta1; ogni individuo possiede transferrina di un solo tipo, assai raramente di due tipi.

· Anche se infrequente, questa eterozigosi, che si traduce ne!lo sdoppiamento della banda beta 1 in due componenti  sottili, può falsare la ricerca di una componente monoclonale.

· Lo sdoppiamento può anche essere dovuto alla presenza di un tipo di transferrina caratterizzata da uno scarso contenuto di residui sialici; questa situazione può verificarsi in pazienti epatopatici gravi ed alcoolisti.

· È nota l'importanza funzionale di questa proteina nel metabolismo del ferro.

· Le diminuzioni della transferrina sono di scarso significato diagnostico e sono riferibili a diminuita sintesi epatica.

· Con prealbumina ed albumina, è un indice dello stato nutrizionale di un soggetto.

ˑ Diminuzioni: per difetto di sintesi :

ˑ epatopatie infezioni croniche ed acute neoplasie anemie da malattia cronica

ˑ per perdita renale: nefrosi glomerulonefrite

ˑ Aumenti fisiologici: gravidanza.

ˑ Aumenti patologici: anemie da carenza di ferro.

· È costituita principalmente dalla frazione C3 del complemento.

· È visibile soprattutto nel SIERO FRESCO, in quanto il C3 si converte, con l'invecchiamento del siero (anche mantenuto a +4°) nei suoi prodotti di clivaggio che hanno mobilità beta 1.

· Il C3 è la più importante proteina del complemento su cui convergono la via classica e la via alternativa di attivazione.

· È l'unico componente della cascata complementare visualizzabile sul tracciato elettroforetico, quindi attraverso l'analisi ispettiva della banda beta2 possiamo trarre significative informazioni sullo stato di attività funzionale di questo sistema di proteine così importante per i meccanismi di difesa dell'organismo.

ˑ Il riscontro di una banda beta2 di diminuita intensità o addirittura assente è associato a una riduzione del C3.

ˑ Questo dato va sempre confermato con il dosaggio nefelometrico della proteina e poi segnalato nel referto.

· Diminuzioni:

  - forme acquisite: per iperconsumo:

  glomerulonefriti LES batteriemie artriti

  per diminuita sintesi: epatopatie

  -forma congenita (molto rara)

  siero "vecchio“

· Aumenti:

  - processi infiammatori non recenti

  - processi infettivi

  - processi tumorali

  - infarto del miocardio

  - ostruzioni biliari

ˑ È indispensabile una buona risoluzione all’elettroforesi della zona gamma in quanto l'ispezione visiva è determinante nel riconoscere anche piccole alterazioni qualitative importantissime ai fini diagnostici che possono sfuggire alla lettura densitometrica.

ˑ Le 5 classi immunoglobuliniche (G,A,M,D,E) sono presenti in concentrazioni molto variabili nei liquidi biologici in base alle loro funzioni e caratteristiche strutturali; nel siero, la concentrazione dipende dal rapporto sintesi/catabolismo, rapporto che varia per ogni classe e sottoclasse in funzione dell'età, dei sesso, dell'intensità' della stimolazione antigenica oltre che da cause esogene come l'azione dei farmaci.

· Lo studio delle immunoglobuline permette di riconoscere varie alterazioni schematizzabili nei seguenti tipi:

  1) alterazioni quantitative in difetto.

  2) alterazioni quantitative in eccesso.

  3) alterazioni qualitative.

· Le sindromi da immunodeficienza, sia congenita che acquisita, sono caratterizzate da un'alta suscettibilità alle infezioni e, talvolta, a malattie autoimmuni e neoplasie linforeticolari.

· Fisiologicamente l'ipogammaglobulinemia è un reperto caratteristico dell'infanzia che talora può anche prolungarsi nel tempo ma è sempre reversibile (ipogammaglobulinemia transitoria dell'infanzia).

· I deficit primitivi con localizzazione cromosomica dei difetto hanno un'incidenza variabile (es.: agammaglobulinemia legata al sesso: 1150000, deficit selettivo di IgA: 11600).

· L'ipogammaglobulinemia è facilmente identificabile all'elettroforesi quando riguarda le 3 classi immunoglobuliniche principali o almeno le IgG.

· Il deficit selettivo di IgA,  si associa ad infezioni del tratto respiratorio, gastroenterico e urogenitale, dove normalmente le IgA sono gli anticorpi più rappresentati, non è  individuabile in quanto mascherato dalle altre classi immunoglobuliniche il cui livello è normale o addirittura aumentato per compensazione.

· Le ipogammaglobulinemie secondarie, cioè non legate a difetti congeniti del sistema immunocompetente sono molto frequenti:

· per riduzione della sintesi o aumento del catabolismo (malnutrizione, malattie linfoproliferative, farmaci immunosoppressori, terapie radianti, gammapatie monoclonali);

· per aumentate perdite (sindrome nefrosica, enteropatieproteino-disperdenti, ustioni).

· Il rilievo all'elettroforesi di ipogammaglobulinemia in adulti o anziani deve sempre attirare l'attenzione sulla probabile esistenza di malattie immunoproliferative (linfomi, mieloma micromolecolare).

· La produzione in eccesso di immunoglobuline con interessamento di un gran numero di stipiti cellulari immunocompetenti è la fisiologica risposta umorale dell'organismo al contatto con agenti patogeni esterni.

· Prima di essere evidente sul tracciato EP l’ipergammaglobulinemia, nelle infezioni acute richiede un considerevole periodo di tempo - circa 20 giorni - dall'avvenuto contatto antigenico.

· In patologie croniche associate ad aumenti policlonali (epatopatie croniche, malattie del collagene) spesso l'antigene responsabile della reazione anticorpale è un autoantigene verso cui il sistema immune ha perso la tolleranza.

· Aumentano quasi sempre le IgG, eccezione delle malattie epatiche dove vi è prevalente aumento delle IgA e delle malattie infettive parassitarie dove aumentano le IgM.

· Nelle cirrosi biliari dove il tracciato si caratterizza per l'aumento del "fondo"della zona gammaglobulinica  le immunoglobuline coinvolte sono diverse per classi e sottoclassi e quindi  presentano un ampio spettro di mobilità elettroforefica.

· Un particolare profilo della zona gamma può indirizzare il laboratorista verso la classe immunoglobulinica :

  nel caso delle IgG un aumento diffuso su  tutta la zona (se sono coinvolte solo alcune sottoclassi l'aumento può essere più anodico o catodico),

  nel caso delle IgA, un aumento in zona Beta-Gamma formmando il cosidetto «ponte»,

  nel caso delle IgM, un addensamento sul punto di semina.

· L'aumento policlonale delle Ig, anche se molto aspecifico, può però essere utile nella valutazione del decorso clinico di alcune condizioni morbose (lupus, artrite reumatoide, epatite acuta virale).

· Nelle malattie epatiche croniche l'ispezione del tracciato può essere utile nella diagnostica differenziale in quanto si ha aumento di IgA nella cirrosi alcoolica, di lgM nella cirrosi biliare primitiva, di IgG nell'epatite cronica attiva.

· Diminuzione: ipogammaglobulinemie congenite e acquisite.

· Aumento policlonale: fisiologico nella risposta anticorpale agli agenti patogeni, patologico nelle malattie croniche con disordine immunitario quali epatopatie croniche, malattie dei collagane e disordini autoimmunitari.

· Aumento monoclonale: gammapatie monoclonali.

· Lo studio delle PT ha bisogno di tre elementi fondamentali:

· Qualità

· Concentrazione

· Funzione

· Ha due  caratteristiche discriminanti.

1. Individualità antigenica o composizione

2. Mobilità elettroforetica o distribuzione

  Una tecnica separativa come l’EF(elettroforesi) evidenzia se le frazioni del campione in esame sono simili per distribuzione ad un campione normale, ma non è in grado di evidenziarne la composizione proteica.

  Una tecnica immunologica come un dosaggio nefelometrico evidenzia se una proteina è presente nel campione e la sua concentrazione, ma non è in grado di prevederne la distribuzione in una tecnica separativa.