Malattie da catene pesanti
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Malattie da catene pesanti (HCDs):
Clinica e diagnostica di laboratorio
Le MALATTIE DA CATENE PESANTI (HCDs)
sono rari disordini proliferativi delle cellule B linfoplasmatiche
caratterizzate dalla presenza di frammenti di catene pesanti
delle immunoglobuline, senza catene leggere associate.
QUADRO D’INSIEME DELLE GAMMOPATIE MONOCLONALI
FORME CLINICAMENTE OCCULTE - O PRESINTOMATICHE
}
- MGUS
- Benigne (infiammazioni, processi infettivi,...)
- Transitorie (farmaci, infezioni virali,...)
FORME CLINICAMENTE MANIFESTE PER PROLIFERAZIONE DI UN CLONE NEOPLASTICO
}
- Mieloma multiplo
- Leucemia plasmacellulare
- Macroglobulinemia di Waldenstrom
- Malattia da catene pesanti α, γ e μ
FORME CLINICAMENTE MANIFESTE PER EFFETTI PATOLOGICI DELLE CM
}
- Malattia cronica da crioagglutinine
- Amiloidosi
- Malattia da deposizione di catene leggere
- Polineuropatie
LE HCDs
Le HCDs possono
essere inquadrate clinicamente come una variante di linfoma
non-Hodgkin.
Identificate 3 classi principali
La α-HCD : la più comune, si presenta come linfoma della zona marginale extranodale del tessuto dei linfonodi associato alla mucosa;
La γ-HCD o malattia di Franklin, si presenta come linfoma non-Hodgkin linfoplasmacitoide;
La μ-HCD : la più rara e variabile, si manifesta come un piccolo linfoma non-Hodgkin linfocitico o come leucemia linfatica cronica (LLC).
D L.Wahner-Roedler and R.A Kyle-Best Pract & Res Clin Haem Vol. 18,No.4, pp.729–746,2005
MALATTIE DA CATENA PESANTE α
Caratteristiche
La collocazione geografica dei pazienti con HCDs, (circa 400 dalle fine degli anni ’70), risiede in paesi che vanno dal bacino del Mediterraneo fino ai paesi del Medio Oriente
La prevalenza è leggermente più alta negli uomini che nelle donne.
Le α-HCD colpiscono per lo più gli individui in età giovanile, in una fascia di età che va dai 20 ai 30 anni.
STRUTTURA PROTEINE α-HCD
La maggior parte delle proteine α-HCD consistono di polimeri multipli.
L’unità monomerica di base varia tra 29 e 34 kDa
Caratteristiche di una catena α difettiva:
le regioni V mancanti,
la perdita dei domini CH1
l’assenza delle catene leggere.
La maggior parte delle proteine α-HCD contengono sequenze insolite all’estremità N-terminale.
In ogni caso tutte le proteine α-HCD studiate appartengono alla sottoclasse α1.
STRUTTURA DELLE DIVERSE PROTEINE α-HCD
CONFRONTATE CON LA CATENA PESANTE DELLA PROTEINA NORMALE
Beutler E et al. Williams Hematology 6th edn, pp 1327-1336; New York McGraw-Hill-2001
SEQUENZE DEI GENI CODIFICANTI
LE 3 PROTEINE α- HCD
Sono presenti delezioni non contigue nelle regioni V/J e S/CH1.
Le strutture genomiche mostrano insolite regioni codificanti con sequenze inusuali di diversa lunghezza, con nucleotidi codificanti e non codificanti.
Queste regioni inserite non mostrano alcuna omologia
con nessuna sequenza conosciuta!
STRUTTURA DI TRE GENI CODIFICANTI DIVERSE PROTEINE DELLA HCD CONFRONTATE CON IL GENE NORMALE DELLA PROTEINA α1
Beutler E et al. Williams Hematology 6th edn, pp 1327-1336; New York McGraw-Hill)-2001
CARATTERISTICHE CLINICHE
Principalmente si hanno disturbi a livello digestivo
La malattia è caratterizzata da malassorbimento, manifestato mediante:
diarrea
perdita di peso
dolore addominale
·Amenorrea, alopecia e ritardo della crescita nei bambini correlano con la durata e la severità del processo
·All’esame fisico questi pazienti presentano edema, ascite e tetano
RILEVAMENTI DI LABORATORIO
ANORMALITA’ METABOLICHE ED EMATOLOGICHE
Spesso è presente anemia.
Ipocalcemia, ipomagnesemia ed ipoalbuminemia
I livelli di fosfatasi alcalina possono essere aumentati come risultato dell’aumento della frazione dell’isoenzima intestinale.
Risutati di test che rilevano malassorbimento sono di solito positivi.
RILEVAMENTI PROTEICI
· Nel 50% dei casi si trova una evidente banda anomala nella regione della β-globulina o α2, per la polimerizzazione delle catene α.
· Nell’altro 50% dei casi, l’elettroforesi delle proteine sieriche non mostra alcuna evidenza di una proteina anormale.
Se la concentrazione di siero è bassa, la proteina patologica può sfuggire al rilevamento mediante immunofissazione!
TERAPIA
Per la terapia è importante:
· migliorare la nutrizione
· ridurre l’esposizione a patogeni intestinali
In assenza di una iper-crescita batterica intestinale, è appropriato l’uso di tetracicline.
Buoni risultati sono stati riportati con ciclofosfamide, doxorubicina e prednisone,
qualche volta alternato con vincristina, prednisolone, metatrexato, e dexametasone.
In stadi avanzati non è da escludere l’intervento chirurgico !!
DIAGNOSI E PROGNOSI
La diagnosi delle α-HCDs richiede
la presenza di un frammento di catena pesante dell’immunoglobulina incompleta senza nessuna catena leggera ad essa legata nel siero e nelle urine.
La prognosi è variabile e non sono disponibili specifici programmi di trattamento standardizzati.
La α-HCD, può rispondere a terapia con antibiotici in fase precoce.
MALATTIE DA CATENA PESANTE γ
Dalla metà degli anni ’60, solo 120 pazienti affetti da γ-HCD sono stati descritti in letteratura in tutto il mondo.
Sebbene le γ-HCD, come è stato riportato colpiscono sia l’uomo che la donna,
c’è stata una chiara predominanza di pazienti femminili
La causa di questa patologia è ancora sconosciuta !
ANORMALITA’ DELLE PROTEINE STRUTTURALI
· La maggior parte delle proteine γ-HCD, sono dimeri di catene pesanti incomplete, non legate a catene leggere.
· Il peso molecolare dell’ unità monomerica varia tra i 27 e 49 kDa.
· La lunghezza è variabile, ma in genere corrisponde circa ai 3/8 della lunghezza di una catena normale γ
STRUTTURA GENICA DI DIVERSE PROTEINE γ-HCD DIFETTIVE CONFRONTATE CON LA CATENA PESANTE DELLA PROTEINA NORMALE
Beutler E et al. Williams Hematology 6th edn, pp 1327-1336; New York McGraw-Hill-2001
CARATTERISTICHE STRUTTURALI
Analisi strutturali della catena pesante monoclonale γ difettiva, hanno rivelato:
· Le proteine generalmente iniziano tutte con una regione variabile.
· Questa sequenza è breve ed interrotta da una lunga delezione che comprende la parte restante della regione V.
· In tutte le proteine γ-HCD manca l’intero dominio CH1, con la sequenza normale che inizia dalla regione cardine H, oppure talvolta a livello del dominio CH2.
STRUTTURA GENICA DI DIVERSE PROTEINE γ-HCD DIFETTIVE CONFRONTATE CON LA CATENA PESANTE DELLA PROTEINA NORMALE
Beutler E et al. Williams Hematology 6th edn, pp 1327-1336; New York McGraw-Hill-2001
LE γ-HCD
Le γ-HCD possono essere suddivise in 3 categorie:
1) Malattie linfoproliferative disseminate
Presenti alla diagnosi nel 60% dei casi
2) Malattie proliferative localizzate
Con processo linfoproliferativo localizzato (25% dei casi)
3) Malattie proliferative non visibili
Pazienti con disordine autoimmune con o senza processo linfoproliferativo
INDAGINI DI LABORATORIO
ANORMALITA’ EMATOLOGICHE
· L’anemia è frequente
· In molti casi, è stata riportata anche anemia emolitica autoimmune associata a porpora trombocitopenica
· Può sopraggiungere linfocitosi con leucemia linfatica cronica (LLC)
· In alcuni casi sono state notate plasmacellule o linfociti plasmacitoidi circolanti
INDAGINI DI LABORATORIO
Rilevamenti proteici
L’elettroforesi proteica del siero, non sempre suggerisce la presenza di una CM da catena pesante γ
presente, nella regione β1 o β2
La diagnosi è stabilita mediante Immunofissazione di siero o urine concentrate.
PROGNOSI
Il decorso clinico di una γ-HCD è estremamente variabile: da un processo asintomatico benigno ad una neoplasia rapidamente progressiva, che porta alla morte in poche settimane.
La quantità totale della proteina γ-HCD sierica, correla con la severità del processo maligno associato.
La scomparsa della componente monoclonale da siero e urine è associata ad una completa apparente regressione, indotta da chemio, radioterapia o rimozione chirurgica del processo localizzato.
MALATTIA DA CATENA PESANTE μ
EPIDEMIOLOGIA E PATOGENESI
· La μ-HCD è estremamente rara
· Fin dal primo caso, risalente al 1969, sono stati riportati solo altri 33 casi in tutto il mondo
· L’età media alla diagnosi è stata intorno ai 60 anni (con un range che va dai 15-80 anni)
· La causa di una μ-HCD è ancora sconosciuta
ANORMALITA’ DELLE PROTEINE STRUTTURALI μ
· Il peso molecolare di una proteina μ-HCD, varia da 26,5 a 15,8 kDa, in base alla polimerizzazione dei frammenti delle catene μ.
· In comune con altri tipi di HCD, le catene pesanti incomplete dei pazienti con μ-HCD contengono lunghe delezioni delle regioni variabili.
· Inoltre, in contrasto con le altre classi di HCD le proteine μ-HCD contengono regioni costanti normali.
STRUTTURA DI DIVERSE PROTEINE μ-HCD DIFETTIVE
CONFRONTATE CON LA CATENA PESANTE NORMALE μ
Beutler E et al. Williams Hematology 6th edn, pp 1327-1336; New York McGraw-Hill-2001
STRUTTURA DI UN GENE CODIFICANTE UNA PROTEINA μ-HCD
CONFRONTATA CON QUELLA DI UN GENE NORMALE μ
Il gene codifica una normale regione costante μ, contenente CH1. La regione VDJ è presente, ma contiene una delezione di una singola base generante tre codoni di stop.
Una sequenza di nucleotidi è inserita immediatamente all’estremita 3’del sito di taglio della regione J distrutta, motivando la cellula a tagliare il sito donatore dell’estremità 3’ della sequenza leader, direttamente al dominio CH1, eliminando così le sequenze della regione variabile dall’ mRNA maturo.
CARATTERISTICHE CLINICHE
I sintomi più comuni che si presentano nelle μ-HCD sono quelli tipici delle malignità linfoproliferativa associata a cellule linfoplasmatiche inclusa la leucemia linfatica cronica (LLC)
La proteina μ-HCD è stata descritta in associazione con:
· LES,
· cirrosi epatica
· epatosplenomegalia con ascite
· infezioni polmonari
· splenomegalia
· mielodisplasia
INDAGINI DI LABORATORIO
ANORMALITA’ EMATOLOGICHE
L’anemia è frequente; raramente si ha linfocitosi e trombocitopenia.
L’esame del midollo osseo, mostra in genere un aumento di linfociti, plasmacellule o linfociti plasmacitoidi.
PROGNOSI
Il decorso di una μ-HCD è piuttosto variabile.
La durata media di sopravvivenza dal momento della diagnosi è 24 mesi
TERAPIA
Non c’è una specifica terapia per la μ-HCD.
· Il ritrovamento di una proteina μ-HCD nel siero dovrebbe essere considerato una MGUS.
· Si utilizzano diversi farmaci combinati, come ciclofosfamide, vincristina e prednisone.
Mercks index 2010
Ouchterlony
immunodiffusione radiale doppia
· Nel pozzetto centrale si può depositare l’anticorpo e nei pozzetti attorno i diversi antigeni.
· Anticorpo ed antigene diffondono nell’agar, in corrispondenza del punto di equivalenza si forma l’immunoprecipitato, che può essere meglio evidenziato mediante colorazione con blue comassie (un colorante specifico per le proteine).
· L’esperimento viene condotto in camera umida.
Tharp AM, Woodruff RD and Shihabi 7K
Annals of Clinical & Laboratory Science 33:97-100 (2003
Ouchterlony immunodiffusione radiale doppia
Diagrammi di possibili Modelli di precipitazione con la doppia immunodiffusione eseguita su un antisiero e 2 diversi preparati antigenici
A: epitopi identici
B: nessun epitopo in comune
C: identità parziale
CONCLUSIONI
· Le HCD sono patologie rare, difficili da riscontrare tra i vari quadri immunofissativi.
· Il protocollo applicato mostra come attraverso una serie di step di facile esecuzione si possano confermare pattern immunofissativi rari e di difficile interpretazione, come la presenza di Ig incomplete.
· L’ IFE sul sovranatante ha permesso di riconoscere mediante antisieri specifici per sottoclassi IgG, le IgG3 presenti nei due casi
· La tecnica è riproducibile, di facile utilizzo anche per centri dove la ricerca di CM è un test occasionale.
<
>
